نوشته : دكتر احمدرضا درستی
همان‌طور كه در شماره قبل ذكر گرديد، پانکراتيت، التهاب لوزالمعده است که مشخصات آن ادم، ترشحات سلولی و نکروزه (مرگ نسج) شدن بافت آن است. شدت بيماری ممکن است از درجه خفيف تا شديد باشد که در موارد شديد منجر به خود هضمی، نکروز و خونريزی بافت لوزالمعده مي‌شود. در ادامه مطالب قبل، به بيان علائم پانكراتيت و تغذيه درماني در بيماري پانكراتيت حاد و مزمن مي‌پردازيم.
يازده علامت که مي‌توان در طی 48 ساعت اول تشخيص يا پذيرش بيمار، آنها را اندازه‌گيری كرد و از لحاظ پيش آگهی بيماری اهميت دارند، مشخص شده‌اند. با اين علائم، می‌توان پيامد احتمالی بستری شدن بيمار را تعيين کرد. ممکن است بيمار به عمل جراحی نياز پيدا کند. پانکراتيت در دو شکل حاد و مزمن طبقه بندی شده که در حالت مزمن، انهدام لوزالمعده آنقدر شديد مي‌باشد که عمل ترشحات برون‌ريز و درون‌ريز آن بهم خورده و در نتيجه سوء‌جذب و ديابت به وجود مي‌آيد.
علائم پانکراتيت
علائم پانکراتيت مي‌تواند به صورت دردهای مداوم يا متناوب باشد که از کم تا زياد به شدت‌های مختلف در ناحيه فوقانی شکم احساس مي‌شوند. اين دردها مي‌توانند به پشت بدن نيز منتقل شوند. علائم با غذا خوردن بدتر مي‌شوند. تظاهرات بالينی مي‌تواند شامل تهوع، استفراغ، اتساع شکم و اسهال چرب باشد. در موارد شديد کاهش فشار خون، فقدان ادرار و اختلال در بلع وجود دارد. در بررسی‌های آزمايشگاهی معمولا افزايش آميلاز به ليپاز سرم مشاهده مي‌شود؛ ولی به هر حال، تست آميلاز سرم غير ويژه بوده و در زمان پانکراتيت مي‌تواند به صورت کاذب، منفی يا مثبت باشد. ليپاز سرم هم حساسيت مشابه آميلاز دارد، ولی ويژگی آن بيشتر است. موارد شديد مي‌توانند به خونريزی، شوک و مرگ ختم شوند.
بايد توجه داشت در افراد مبتلا به التهاب حاد پانکراس (بدليل ضايعات گسترده بافت پانکراس و بدنبال آن فيبروز بافتی)، توليد آنزيم کاهش مي‌يابد و آميلاز سر‌مي و ليپاز ممکن است نرمال به نظر آيند. در هر حال فقدان آنزيم‌هايی که به هضم غذا کمک مي‌کنند منجر به اسهال چرب و سوء جذب مي‌شود.
التهاب پانکراس (پانکراتيت) حاد
قسمتی از درد هنگام پانکراتيت، ناشی از مکانيسم ثانويه آنزيم‌های پانکراس و صفرا مي‌باشد، بنابراين تغذيه درمانی برای به حداقل رساندن تحريک اين سيستم‌ها صورت مي‌گيرد. لوزالمعده در «وضعيت استراحت» گذاشته مي‌شود. در طی حملات حاد بيماری نبايد هيچ ماده غذايی مصرف شود و برای هيدراتاسيون از تزريق داخل وريدی استفاده مي‌شود. عموما بيماران بدون هپاتيت پيچيده، تا 3-2 روز اول، درد، تهوع و استفراغ ندارند. در موارد خفيف، رژيم مايع صاف شده با مقدار ناچيزی چربی، تا چند روز داده مي‌شود. بيمار بايد از لحاظ بروز درد، تهوع و استفراغ کنترل شود. رژيم بايد مطابق تحمل بيمار به طرف غذاهای سهل‌الهضم با مقدار اندکی چربی پيش رود و بعدا در صورت تحمل بيمار، باز هم پيشرفت کند. اگر وعده‌های غذايی به 6 وعده تقسيم شوند، بهتر تحمل مي‌شوند. رژيم کم چربی مي‌تواند قابل استفاده باشد.
پانکراتيت حاد و شديد باعث افزايش متابوليسم و کاتابوليسم مي‌گردند. پانکراتيت حاد باعث تغيير سريع متابوليسم شده و اين تغيير نه تنها در خود بافت پانکراس بلکه در بافت‌های دوردست نيز اتفاق مي‌افتد. نيازهای متابوليکی اين بيماران با بيماران مبتلا به عفونت خون قابل مقايسه مي‌باشد. اسيدهای آمينه از عضلات آزاد مي‌شوند تا به مصرف گلوکونئوژنز برسند. در اين بيماران اغلب علائم سوءتغذيه مثل کاهش آلبومين، ترانسفرين و لنفوسيت‌ها به چشم مي‌خورد. بايد به تغذيه اين بيماران توجه شود تا پروتئين به حد کفايت دريافت کنند و تعادل نيتروژن آنها مثبت گردد. مصرف انرژی در اين بيماران به حداکثر 49 درصد مقدار پيشگويی شده، افزايش مي‌يابد.
تغذيه درماني در پانكراتيت حاد
اگر فاز حاد بيماری به درازا بينجامد يعنی آميلاز سرم بالا بوده، دردهای شکمي و انسداد روده همچنان ادامه داشته باشند، يا اينکه با قطع مکش بينی معدی، علائم بيماری برگردند و يا اختلالاتی مثل تجمع عفونت و چرک در پانکراس و کيست کاذب، يا انسداد مجاری اصلی وجود داشته باشد، شروع غذا خوردن بايد به تاخير انداخته شود. در اين موارد بيماری طولانی و شديد، تغذيه با لوله ضروری مي‌نمايد. بيماراني که استرس ملايم تا خفيف داشته باشند، مي‌توانند محلول‌هايی بر پايه دکستروز را تحمل کنند؛ در حاليکه بيماران مبتلا به استرس شديد‌تر به مخلوط دکستروز و چربی احتياج دارند تا از بروز عوارض عدم تحمل گلوکز جلوگيری شود. در صورتيکه افزايش تری‌گليسيريدهای خون علت به وجود آمدن پانکراتيت باشد، نبايد از امولسيون چربی در رژيم تغذيه با لوله استفاده شود.
قبل از اينکه تغذيه با لوله حاوی چربی به بيمار ارائه شود، بايد سطح تری‌گليسيريدهای سرم مشخص گردد و در صورتی مي‌توان چربی در رژيم بيمار گنجاند که سطح تری‌گليسيريد سر‌مي کمتر از 400 ميلی‌گرم در دسی‌ليتر باشد. به خاطر احتمال اختلال ترشحات درون‌ريز در پانکراس و همچنين مقاومت نسبی به انسولين، گلوکز خون بايد کنترل گردد. آنتاگونيست‌های گيرنده –H2 به بيمار داده مي‌شوند تا ترشح اسيد هيدروکلريک کم شده و بدين ترتيب لوزالمعده نيز کمتر تحريک گردد. سوماتو‌استاتين که بهترين مهار کننده لوزالمعده شناخته شده، مي‌تواند به محلول تغذيه با لوله بيمار اضافه گردد.
کاهش کلسيم سرم اغلب در بيماران مبتلا به پانکراتيت حاد ديده شده است. علل احتمالی آن کاهش آلبومين خون مي‌باشد. در نتيجه کلسيم که به آلبومين متصل است تحت تاثير واقع شده و به ظاهر کاهش مي‌يابد.
با غذا رساندن از طريق ژژونوم، فازهای تحريک سفاليک و معدی پانکراس حذف مي‌گردند و لذا عوارض حاصله کمتر احتمال ظهور مي‌يابند. به نظر مي‌آيد اسيدهای آمينه، پلی‌پپتيدهای زنجيره کوتاه LCT در فرمول المنتال، پاسخ‌های عصبی هورمونی مخاط روده را به حداقل مي‌رساند. چندين مطالعه علمي نشان داده‌اند که در پانکراتيت حاد، غذارسانی از طريق ژژونوم به خوبی تحمل مي‌شود. بايد از نزديک تحمل بيمار مشاهده شود. وقتی فرد بيمار اجازه يافت که غذا بخورد ممکن است مکمل ياری با آنزيم‌های لوزالمعده ضروری باشد.
التهاب پانکراس (پانکراتيت) مزمن
بر خلاف پانکراتيت حاد، پانکراتيت مزمن در طی سال‌ها به صورت موذيانه‌ای پيشرفت مي‌کند. از خصوصيات اين بيماری درد طولانی مدت در ناحيه اپی‌گاستر مي‌باشد که گاه به پشت هم مي‌زند. احتمال دارد درد با غذا خوردن بيشتر شود. تهوع، استفراغ و اسهال (که همراه بيماری است) حفظ کردن وضعيت تغذيه‌ای خوب را مشکل مي‌سازند. بيماران مبتلا به اين بيماری به خاطر ناتوانی پانکراس و دريافت ناکافی غذا که به خاطر ترس از به وجود آمدن دردهای بعد از غذا خوردن مي‌باشد، در معرض خطر سوءتغذيه انرژی پروتئين قرار دارند. در يک مطالعه مشخص گرديد که 90 درصد بيماران مبتلا به پانکراتيت مزمن که به يک مرکز مراقبت مراجعه کرده بودند، سوءتغذيه داشتند که شامل کاهش وزن، کاهش توده عضلانی و چربی، تخليه پروتئين احشايی و اختلال در سيستم ايمنی بود. به علاوه امکان دارد که به خاطر افزايش REE، کاهش وزن هم به وجود بيايد.
تغذيه درماني در پانكراتيت مزمن
هدف از درمان بيماران مبتلا به پانکراتيت مزمن، جلوگيری از به وجودآمدن صدمات بيشتر به پانکراس، کاهش حملات التهابی حاد، آرام کردن درد، کاهش اسهال چرب و تصحيح سوءتغذيه مي‌باشد. دريافت رژيمي بايد تا حد ممکن آزادانه باشد، اما شايد لازم باشد که اصلاحاتی هم صورت گيرد تا بروز عوارض به حداقل برسد. جايگزين کردن چربی رژيم با روغن MCT مي‌تواند موجب بهبودی اسهال چرب و افزايش وزن بيمار گردد. احتمال دارد سوء‌جذب ويتامين‌های محلول در چربی در افراد مبتلا به اسهال چرب شديد، اتفاق بيفتد. به علاوه، کمبود پروتئاز پانکراس که برای آزاد کردن ويتامين B12 از پروتئين حامل آن لازم مي‌باشد، مي‌تواند به صورت بالقوه منجر به کمبود ويتامين B12 گردد. با مکمل ياری مناسب آنزيم‌ها، جذب ويتامين‌ها بهبودی مي‌يابد. به هر حال بيمار بايد به صورت دوره‌ای از نظر کمبود آنزيم‌ها کنترل شود. ممکن است تجويز اشکال قابل حل در آب ويتامين‌های محلول در چربی يا تزريق وريدی يا عضلانی ويتامين B12، ضروری باشد.
در موارد مزمن که با انهدام گسترده پانکراس همراه باشد، ظرفيت ترشح انسولين کاهش يافته و عدم تحمل گلوکز ايجاد مي‌شود، بنابراين درمان با انسولين و مراقبت‌های تغذيه‌ای مشابه آنچه که برای ديابت شيرين انجام مي‌شوند، ضروری مي‌باشد. درمان حساس بوده و توجه بايد بر کنترل عوارض بيماری باشد تا نرمال کردن قند خون. بايد تلاش گردد تا غذارسانی به بيمار در حد تحمل بيمار باشد. به هر حال مصرف الکل ممنوع است، چون احتمال دارد بيماری را تشديد نمايد. شواهد نشان دادند که سرعت انهدام پيش رونده لوزالمعده با قطع مصرف الکل در الکلی‌ها، آهسته مي‌گردد.
منبع: دنیای تغذیه ش 124
يازده علامت که مي‌توان در طی 48 ساعت اول تشخيص يا پذيرش بيمار، آنها را اندازه‌گيری كرد و از لحاظ پيش آگهی بيماری اهميت دارند، مشخص شده‌اند. با اين علائم، می‌توان پيامد احتمالی بستری شدن بيمار را تعيين کرد. ممکن است بيمار به عمل جراحی نياز پيدا کند. پانکراتيت در دو شکل حاد و مزمن طبقه بندی شده که در حالت مزمن، انهدام لوزالمعده آنقدر شديد مي‌باشد که عمل ترشحات برون‌ريز و درون‌ريز آن بهم خورده و در نتيجه سوء‌جذب و ديابت به وجود مي‌آيد.
علائم پانکراتيت
علائم پانکراتيت مي‌تواند به صورت دردهای مداوم يا متناوب باشد که از کم تا زياد به شدت‌های مختلف در ناحيه فوقانی شکم احساس مي‌شوند. اين دردها مي‌توانند به پشت بدن نيز منتقل شوند. علائم با غذا خوردن بدتر مي‌شوند. تظاهرات بالينی مي‌تواند شامل تهوع، استفراغ، اتساع شکم و اسهال چرب باشد. در موارد شديد کاهش فشار خون، فقدان ادرار و اختلال در بلع وجود دارد. در بررسی‌های آزمايشگاهی معمولا افزايش آميلاز به ليپاز سرم مشاهده مي‌شود؛ ولی به هر حال، تست آميلاز سرم غير ويژه بوده و در زمان پانکراتيت مي‌تواند به صورت کاذب، منفی يا مثبت باشد. ليپاز سرم هم حساسيت مشابه آميلاز دارد، ولی ويژگی آن بيشتر است. موارد شديد مي‌توانند به خونريزی، شوک و مرگ ختم شوند.
بايد توجه داشت در افراد مبتلا به التهاب حاد پانکراس (بدليل ضايعات گسترده بافت پانکراس و بدنبال آن فيبروز بافتی)، توليد آنزيم کاهش مي‌يابد و آميلاز سر‌مي و ليپاز ممکن است نرمال به نظر آيند. در هر حال فقدان آنزيم‌هايی که به هضم غذا کمک مي‌کنند منجر به اسهال چرب و سوء جذب مي‌شود.
التهاب پانکراس (پانکراتيت) حاد
قسمتی از درد هنگام پانکراتيت، ناشی از مکانيسم ثانويه آنزيم‌های پانکراس و صفرا مي‌باشد، بنابراين تغذيه درمانی برای به حداقل رساندن تحريک اين سيستم‌ها صورت مي‌گيرد. لوزالمعده در «وضعيت استراحت» گذاشته مي‌شود. در طی حملات حاد بيماری نبايد هيچ ماده غذايی مصرف شود و برای هيدراتاسيون از تزريق داخل وريدی استفاده مي‌شود. عموما بيماران بدون هپاتيت پيچيده، تا 3-2 روز اول، درد، تهوع و استفراغ ندارند. در موارد خفيف، رژيم مايع صاف شده با مقدار ناچيزی چربی، تا چند روز داده مي‌شود. بيمار بايد از لحاظ بروز درد، تهوع و استفراغ کنترل شود. رژيم بايد مطابق تحمل بيمار به طرف غذاهای سهل‌الهضم با مقدار اندکی چربی پيش رود و بعدا در صورت تحمل بيمار، باز هم پيشرفت کند. اگر وعده‌های غذايی به 6 وعده تقسيم شوند، بهتر تحمل مي‌شوند. رژيم کم چربی مي‌تواند قابل استفاده باشد.
پانکراتيت حاد و شديد باعث افزايش متابوليسم و کاتابوليسم مي‌گردند. پانکراتيت حاد باعث تغيير سريع متابوليسم شده و اين تغيير نه تنها در خود بافت پانکراس بلکه در بافت‌های دوردست نيز اتفاق مي‌افتد. نيازهای متابوليکی اين بيماران با بيماران مبتلا به عفونت خون قابل مقايسه مي‌باشد. اسيدهای آمينه از عضلات آزاد مي‌شوند تا به مصرف گلوکونئوژنز برسند. در اين بيماران اغلب علائم سوءتغذيه مثل کاهش آلبومين، ترانسفرين و لنفوسيت‌ها به چشم مي‌خورد. بايد به تغذيه اين بيماران توجه شود تا پروتئين به حد کفايت دريافت کنند و تعادل نيتروژن آنها مثبت گردد. مصرف انرژی در اين بيماران به حداکثر 49 درصد مقدار پيشگويی شده، افزايش مي‌يابد.
تغذيه درماني در پانكراتيت حاد
اگر فاز حاد بيماری به درازا بينجامد يعنی آميلاز سرم بالا بوده، دردهای شکمي و انسداد روده همچنان ادامه داشته باشند، يا اينکه با قطع مکش بينی معدی، علائم بيماری برگردند و يا اختلالاتی مثل تجمع عفونت و چرک در پانکراس و کيست کاذب، يا انسداد مجاری اصلی وجود داشته باشد، شروع غذا خوردن بايد به تاخير انداخته شود. در اين موارد بيماری طولانی و شديد، تغذيه با لوله ضروری مي‌نمايد. بيماراني که استرس ملايم تا خفيف داشته باشند، مي‌توانند محلول‌هايی بر پايه دکستروز را تحمل کنند؛ در حاليکه بيماران مبتلا به استرس شديد‌تر به مخلوط دکستروز و چربی احتياج دارند تا از بروز عوارض عدم تحمل گلوکز جلوگيری شود. در صورتيکه افزايش تری‌گليسيريدهای خون علت به وجود آمدن پانکراتيت باشد، نبايد از امولسيون چربی در رژيم تغذيه با لوله استفاده شود.
قبل از اينکه تغذيه با لوله حاوی چربی به بيمار ارائه شود، بايد سطح تری‌گليسيريدهای سرم مشخص گردد و در صورتی مي‌توان چربی در رژيم بيمار گنجاند که سطح تری‌گليسيريد سر‌مي کمتر از 400 ميلی‌گرم در دسی‌ليتر باشد. به خاطر احتمال اختلال ترشحات درون‌ريز در پانکراس و همچنين مقاومت نسبی به انسولين، گلوکز خون بايد کنترل گردد. آنتاگونيست‌های گيرنده –H2 به بيمار داده مي‌شوند تا ترشح اسيد هيدروکلريک کم شده و بدين ترتيب لوزالمعده نيز کمتر تحريک گردد. سوماتو‌استاتين که بهترين مهار کننده لوزالمعده شناخته شده، مي‌تواند به محلول تغذيه با لوله بيمار اضافه گردد.
کاهش کلسيم سرم اغلب در بيماران مبتلا به پانکراتيت حاد ديده شده است. علل احتمالی آن کاهش آلبومين خون مي‌باشد. در نتيجه کلسيم که به آلبومين متصل است تحت تاثير واقع شده و به ظاهر کاهش مي‌يابد.
با غذا رساندن از طريق ژژونوم، فازهای تحريک سفاليک و معدی پانکراس حذف مي‌گردند و لذا عوارض حاصله کمتر احتمال ظهور مي‌يابند. به نظر مي‌آيد اسيدهای آمينه، پلی‌پپتيدهای زنجيره کوتاه LCT در فرمول المنتال، پاسخ‌های عصبی هورمونی مخاط روده را به حداقل مي‌رساند. چندين مطالعه علمي نشان داده‌اند که در پانکراتيت حاد، غذارسانی از طريق ژژونوم به خوبی تحمل مي‌شود. بايد از نزديک تحمل بيمار مشاهده شود. وقتی فرد بيمار اجازه يافت که غذا بخورد ممکن است مکمل ياری با آنزيم‌های لوزالمعده ضروری باشد.
التهاب پانکراس (پانکراتيت) مزمن
بر خلاف پانکراتيت حاد، پانکراتيت مزمن در طی سال‌ها به صورت موذيانه‌ای پيشرفت مي‌کند. از خصوصيات اين بيماری درد طولانی مدت در ناحيه اپی‌گاستر مي‌باشد که گاه به پشت هم مي‌زند. احتمال دارد درد با غذا خوردن بيشتر شود. تهوع، استفراغ و اسهال (که همراه بيماری است) حفظ کردن وضعيت تغذيه‌ای خوب را مشکل مي‌سازند. بيماران مبتلا به اين بيماری به خاطر ناتوانی پانکراس و دريافت ناکافی غذا که به خاطر ترس از به وجود آمدن دردهای بعد از غذا خوردن مي‌باشد، در معرض خطر سوءتغذيه انرژی پروتئين قرار دارند. در يک مطالعه مشخص گرديد که 90 درصد بيماران مبتلا به پانکراتيت مزمن که به يک مرکز مراقبت مراجعه کرده بودند، سوءتغذيه داشتند که شامل کاهش وزن، کاهش توده عضلانی و چربی، تخليه پروتئين احشايی و اختلال در سيستم ايمنی بود. به علاوه امکان دارد که به خاطر افزايش REE، کاهش وزن هم به وجود بيايد.
تغذيه درماني در پانكراتيت مزمن
هدف از درمان بيماران مبتلا به پانکراتيت مزمن، جلوگيری از به وجودآمدن صدمات بيشتر به پانکراس، کاهش حملات التهابی حاد، آرام کردن درد، کاهش اسهال چرب و تصحيح سوءتغذيه مي‌باشد. دريافت رژيمي بايد تا حد ممکن آزادانه باشد، اما شايد لازم باشد که اصلاحاتی هم صورت گيرد تا بروز عوارض به حداقل برسد. جايگزين کردن چربی رژيم با روغن MCT مي‌تواند موجب بهبودی اسهال چرب و افزايش وزن بيمار گردد. احتمال دارد سوء‌جذب ويتامين‌های محلول در چربی در افراد مبتلا به اسهال چرب شديد، اتفاق بيفتد. به علاوه، کمبود پروتئاز پانکراس که برای آزاد کردن ويتامين B12 از پروتئين حامل آن لازم مي‌باشد، مي‌تواند به صورت بالقوه منجر به کمبود ويتامين B12 گردد. با مکمل ياری مناسب آنزيم‌ها، جذب ويتامين‌ها بهبودی مي‌يابد. به هر حال بيمار بايد به صورت دوره‌ای از نظر کمبود آنزيم‌ها کنترل شود. ممکن است تجويز اشکال قابل حل در آب ويتامين‌های محلول در چربی يا تزريق وريدی يا عضلانی ويتامين B12، ضروری باشد.
در موارد مزمن که با انهدام گسترده پانکراس همراه باشد، ظرفيت ترشح انسولين کاهش يافته و عدم تحمل گلوکز ايجاد مي‌شود، بنابراين درمان با انسولين و مراقبت‌های تغذيه‌ای مشابه آنچه که برای ديابت شيرين انجام مي‌شوند، ضروری مي‌باشد. درمان حساس بوده و توجه بايد بر کنترل عوارض بيماری باشد تا نرمال کردن قند خون. بايد تلاش گردد تا غذارسانی به بيمار در حد تحمل بيمار باشد. به هر حال مصرف الکل ممنوع است، چون احتمال دارد بيماری را تشديد نمايد. شواهد نشان دادند که سرعت انهدام پيش رونده لوزالمعده با قطع مصرف الکل در الکلی‌ها، آهسته مي‌گردد.
منبع: دنیای تغذیه ش 124
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر