نوشته : دکتر محمدرضا وفا استادیار گروه تغذیه، دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی ایران
مقدمه:
شیوع دیابت در آمریکا و جهان به طور قابل توجهی در حال افزایش است كه همراه با افزایش چاقی و اضافه‌وزن نسبت به دهه گذشته مي‌باشد. در واقع، همراه با افزایش نمایه توده بدن، خطر پیشرفت و بروز دیابت نوع II نیز افزایش می‌یابد. شیوع دیابت نوع II در افراد چاق 7-3 مرتبه بیشتر از افراد با وزن طبیعی است و افرادی که نمایه توده بدن بالاتر از 35 دارند، شیوع دیابت در آنها 20 مرتبه بیشتر است.
افزایش وزن در هنگام بلوغ ارتباط مستقيمي با افزایش خطر بروز دیابت نوع II دارد. از طرفی، چاقی به دلیل افزایش مقاومت به انسولین و افزایش غلظت گلوکز خون، مدیریت و کنترل دیابت را پیچیده‌تر می‌کند.
چاقی همچنین، یک عامل خطر مستقل برای اختلالات چربی خون، پرفشاری خون و بیماری‌های قلبی_ عروقی است. هدف از این نوشتار، مرور نقش مهم کنترل وزن در پیشگیری و مدیریت بیماری دیابت نوع II و توصیف راهبرد‌هایی برای رسیدن به وزن سالم و حفظ آن از طریق تعدیل شیوه زندگی است؛ اما کاربرد داروهای کاهش وزن و جراحی‌های مورد استفاده در چاقی در اینجا مورد بحث قرار نمی گیرد. درمان دارویی می‌تواند به عنوان یک روش، همراه با تعدیل شیوه زندگی در مدیریت طولانی مدت چاقی و در برخی بیماران خاص مطرح باشد. بر اساس چهار چوب‌های علمی موجود، داروهای استاندارد برای کاهش وزن، فقط برای افرادی که نمایه توده بدن مساوی یا بالاتر از 30 دارند و یا افرادی که نمایه توده بدن مساوی یا بالاتر از 27 همراه با یک عامل خطر شناخته‌شده دارند، توصیه می‌شود. روش‌های جراحی برای کاهش وزن، ممکن است به عنوان یک روش جایگزین درمانی برای بیمارانی که نمایه توده بدن مساوی یا بالاتر از 40 و یا نمایه توده بدن مساوی و بالاتر از 35 همراه با یک عامل خطر شناخته‌شده دارند، استفاده شود.
مزایای کاهش وزن
کاهش وزن یک هدف مهم برای افراد چاق و دارای اضافه‌وزن و به خصوص آنها که دچار بیماری دیابت نوع II هستند، می‌باشد؛ زیرا کاهش وزن در این بیماران به طور حتم منجر به كاهش و يا کنترل قند خون خواهد شد. کاهش وزن متوسط (در حد 5 درصد از وزن فعلی بیمار) می‌تواند موجب بهبود عملکرد انسولین، کاهش قند خون ناشتا و کاهش نیاز به داروهای کنترل‌کننده قند خون شود. از طرفي، ميزان بهبودی در قند خون ناشتا، مستقیما با مقدار کاهش وزن ارتباط دارد. اما، در هر حال یک کاهش وزن متوسط ممکن است باعث کنترل قند خون در تمامی بیماران چاق مبتلا به دیابت نشود. این احتمال در مورد بیمارانی است که مدت طولانی مبتلا به دیابت و یا دچار اختلالات شدید سلول‌های بتای پانکراس هستند. کاهش وزن قابل توجه (در حد 30 درصد وزن فعلی بیمار دیابتی چاق) به کمک عمل جراحی معده می‌تواند قند خون را در دو سوم افراد مبتلا به چاقی شدید و دیابت نوع II به طور طبيعي كنترل كند.
کاهش وزن فوايد مهم‌تری نیز در بیماران دیابتی چاق دارد و منجر به بهبود سایر عوامل خطر بروز بیماری قلبی_ عروقی از طریق کاهش پر فشاری خون، بهبود غلظت چربی‌های خون (کاهش تری گلیسيرید، کلسترول تام و LDL کلسترول، افزایش HDL کلسترول و کاهش نشانگر‌های خونی التهاب) می‌شود.
کاهش وزن همراه با افزایش فعالیت فیزیکی منجر به پیشگیری یا به تاخیر افتادن پیشرفت بیماری دیابت در افراد پرخطر (افرادی که دچار عدم تحمل گلوکز هستند) مي‌گردد. برای مثال، مطالعات انجمن دیابت نشان داده است که 7 درصد کاهش وزن در سال اول و 150 دقیقه پیاده‌روی تند در هفته، منجر به کاهش بروز چهار ساله دیابت نوع II به میزان 58 درصد در مردان و زنانی که در مرحله پیش از بروز دیابت (اختلال در تحمل گلوکز) بوده‌اند، مي‌شود. همین مطالعات نشان داده اند که تعدیل شیوه زندگی تقریبا دو برابر بيشتر از درمان با متفورمین در کنترل قند خون موثر است.
نشانگر‌ها و اهداف درمان اضافه وزن
کاهش وزن برای تمام افراد دچار چاقی (BMI≥30) و اضافه‌وزن (BMI=25-29/9) و مبتلا به دیابت یا افرادی که در معرض خطر آن هستند، توصیه می‌شود. اهداف کاهش وزن بايد هم قابل دسترس و هم قابل حفظ شدن باشند. حتی یک کاهش وزن متوسط در حد 5 درصد وزن فعلی بیمار می‌تواند مزایای قابل توجهي داشته و به عنوان یک هدف اولیه بسیار قابل قبول برای اغلب بیماران باشد. از طرفی، نتایج بهتر و کاهش وزن بیشتر با پیروی از یک برنامه غذایی کم کالری، همراه با افزایش فعالیت فیزیکی و رفتاردرمانی به دست مي‌آيد.
برنامه غذایی
اساسا کاهش وزن زمانی اتفاق می‌افتد که کالری مصرفی بدن بیشتر از کالری دریافتی از طریق غذا باشد. کاهش کالری دریافتی روزانه در حد 1000-500 کیلوکالری منجر به کاهش وزن نیم تا یک کیلو گرمی در هفته و به طور متوسط کاهش وزن 8 درصدی پس از شش ماه می‌شود. اگرچه بازگشت به وزن پیشین نیز در بیمارانی که وزن کم می‌کنند، شایع است، اما تقریبا دو سوم وزن کاهش‌یافته از طریق برنامه غذایی در طی یک سال حفظ می‌شود. محدودیت شدید کالری دریافتی با يك برنامه غذایی كم کالری (کمتر از 800 کیلو کالری در روز) منجر به کاهش وزن سریع 20-15 درصدی در مدت چهارماه می‌گردد. اما این برنامه‌های غذایی برای اغلب بیماران دیابتی توصیه نمی شوند؛ زیرا در طولانی مدت این روند کاهش وزن ادامه نمي‌يابد و منجر به بروز عوارض بالینی و خطر جدی برای سلامت فرد نظیر بروز سنگ کیسه صفرا می‌شود. پانل تخصصی آموزش چاقی در انستیتو ملی قلب، ریه و خون توصیه کرده کاربرد برنامه غذایی کم‌کالری که منجر به کاهش 1000-500 کیلو کالری در روز و فراهمی 1200-1000 کیلوکالری در روز برای زنان و 1600-1500 کیلوکالری در روز برای مردان مي‌گردد، براي درمان چاقی مناسب است.
برنامه‌های غذایی مختلفي برای درمان چاقی توصیه می‌شوند كه اغلب آنها هم منجر به کاهش وزن کوتاه‌مدت مي‌گردند؛ اما اغلب بايد به مدت طولاني رعايت شوند و همچنين وزن بيمار مجددا افزايش مي‌يابد. رژيم‌هاي غذایی کم چرب (30-25 درصد کالری حاصل از چربی‌ها) از معمول‌ترین برنامه‌ها برای درمان چاقی هستند. داده‌های به دست آمده از افراد چاق که توانسته‌اند به طور موفقیت‌آمیزی کاهش وزن خود را حفظ کنند، نشان داده که برنامه غذایی کم چرب مناسب‌ترین برنامه است و خطر بروز بیماری‌های قلبی_عروقی را نیز کاهش می‌دهد. اما رژيم‌هاي با چربی کمتر از 15 درصد کل کالری مصرفی، در طولانی مدت موفق نبوده‌اند و همچنين بيمار نمي‌تواند آن را به مدت طولاني رعايت كند. به علاوه، در برخی بیماران دیابتی، افزایش دریافت کربوهیدرات می‌تواند منجر به افزايش اختلالات چربی خون شود (افزایش تری‌گلیسيرید و کاهش HDL کلسترول)، که با مقاومت به انسولین در این بیماران ارتباط دارد.
اخیرا، تمايل زیادی به مصرف غذاهای کم کربوهیدرات به عنوان یک درمان بالقوه برای چاقی ايجاد شده است. نتایج پنج مطالعه کارآزمایی بالینی بر روی بزرگسالان نشان داده است، افرادی که به طور تصادفی در گروه برنامه غذایی کم کربوهیدرات و پر پروتئین و
پر چربی ( 40-25 درصد کالری از کربوهیدرات) قرار گرفته‌اند، در کوتاه مدت (6 ماه اول) و نه طولانی مدت (12 ماهه) کاهش وزن بیشتری در مقایسه با گروه دیگر که از برنامه غذایی کم چربی پيروي كرده‌اند (30-25 درصد کالری از چربی و 60-55 درصد کالری از کربوهیدرات) داشته‌اند. داده‌های این مطالعه بهبود بیشتری در سطح تری گلیسيرید و HDL کلسترول و نه در سطح LDL کلسترول در گروهی که برنامه غذایی کم کربوهیدرات داشتند، در مقایسه با گروه کم چربی نشان داد. به علاوه، کنترل قند خون در گروه کم کربوهیدرات در مقایسه با گروه کم چربی بهتر بود. همچنین، مطالعه انجام‌شده در نوجوانان دچار اضافه وزن نشان داد که تغییر در بار گلیسمیک برنامه غذایی از طریق کاهش کل کربوهیدرات مصرفی (50-45 درصد کالری دریافتی از کربوهیدرات) و مصرف غذاهای با نمایه گلیسمیک پایین منجر به کاهش وزن بیشتر نسبت به برنامه غذایی معمول کم چربی مي‌شود (30-25 درصد کالری از چربی). اما به هر حال یک برنامه غذایی واحد نمی تواند برای تمام افراد دچار اضافه وزن و چاقی ایده‌ال باشد. به همین دلیل برنامه‌هاي غذایی باید به صورت فردی تنظيم شوند و به همه افراد این امکان را بدهند تا تمایلات فردی خود را هم طی پیروی از برنامه غذایی درمانی در نظر بگیرند. راههای مختلفی برای کاهش دریافت کالری وجود دارد. برای مثال، کاهش دانسیته کالری غذاها (با افزایش مصرف سبزی و میوه و محدودیت دریافت غذاهای پر چرب) می‌تواند منجر به کاهش دریافت کالری، اما حفظ حجم غذا شود تا احساس سیری مطلوب از صرف غذا ایجاد گردد. کاهش اندازه وعده‌های غذایی یا سایز غذاهای مصرفی، استفاده از فرآورده‌های جایگزین غذا و داشتن برنامه غذایی منظم می‌تواند پیروی از برنامه‌های غذایی کم کالری را آسان‌تر كند. با توجه به تمامی اطلاعات موجود، توصیه می‌شود که مقادیر درشت مغذی‌ها در برنامه غذایی کاهش وزن بر اساس راهنماهای غذایی جاری انجمن دیابت آمریکا، انجمن قلب آمریکا و پانل درمانی بالغین در برنامه ملی آموزش کلسترول باشد. این توصیه‌ها بر اساس شواهد جاری در ارتباط با تاثير مداخلات برنامه غذایی در کاهش برخی عوامل خطر بیماری‌های عروق کرونر قلب شامل پرفشاری خون و افزایش LDL کلسترول که برای بیماران مبتلا به دیابت نوع II
مهم هستند، می‌باشد.
فعالیت فیزیکی
فعالیت فیزیکی بخش اصلی هر برنامه کاهش وزن است. اگرچه محدودیت دریافت کالری در برنامه غذایی موجب کاهش وزن مي‌شود، فعالیت فیزیکی روند کاهش وزن را حفظ و از وزن‌گیری مجدد پيشگيري خواهد کرد. ورزش منظم و انجام فعالیت‌های فیزیولوژیک هوازی و متناسب، حساسیت به انسولین و کنترل قند خون را بهبود و خطر پیشرفت دیابت و مرگ و میر
بیماران دیابتی را كاهش مي‌دهد. انستیتو ملی قلب، ریه و خون 40-35 دقیقه فعالیت فیزیکی هوازی را سه تا پنج روز در هفته و با شدت متوسط (70-50 درصد حداکثر ضربان قلب) برای شروع توصیه می‌کند و به تدریج این میزان هم از نظر مدت و هم از نظر تناوب فعالیت افزایش می‌یابد. انجمن دیابت و انجمن قلب آمریکا و بسیاری از مراجع معتبر علمی نیز با این ميزان موافق هستند. داده‌های به دست آمده از اغلب مطالعات کاهش وزن، نشان مي‌دهند روزانه 75-60 دقیقه فعالیت فیزیکی با شدت متوسط (برای مثال پیاده روی تند) یا 35 دقیقه با شدت بالاتر (برای مثال دویدن آهسته) به منظور حفظ کاهش وزن مناسب است.
در مورد بیماران دیابتی که قبلا فعاليتي نداشته‌اند، شروع برنامه ورزشی بايد با دوره‌های کوتاه باشد (برای مثال 10 دقیقه در روز) و به تدریج این میزان به 30 دقیقه در روز با شدت کم افزایش یابد. شدت ورزش نیز می‌تواند همراه با افزایش قدرت بیمار و تناسب فیزیکی و فیزیولوژیک او افزایش یابد. همچنین، تمام بیماران دیابتی پیش از شروع برنامه ورزشی با شدت متوسط بايد از نظر آزمون‌های استرس ورزشی کنترل شوند. پایداری و ماندگاری برنامه فعالیت فیزیکی یکی از چالش‌های این بیماران است. انجام برنامه ورزشی منظم با حرکات تکرار‌شونده و خسته‌کننده برای تمام بیماران توصیه نمی شود، بلکه یک فعالیت فیزیکی روزانه که به تدریج نیز افزایش یابد، مانند
پیاده روی یا کوه پیمایی و یا بالا رفتن از پله‌ها می‌تواند مفید باشد.
ورزش در خانه، در مقایسه با اماکن ورزشی، هزينه‌هاي اضافي را حذف و نياز به صرف زمان طولاني براي رفت و آمد را برطرف خواهد كرد. از طرفی ضرورتی وجود ندارد که ورزش فقط در یک جلسه انجام شود.
تقسیم فعالیت فیزیکی به دوره‌های متعدد و کوتاه، مزایای یکسانی دارد و به تداوم برنامه فعالیت فیزیکی كمك می‌کند. در هر حال،افراد ديابتي نمي‌توانند براي مدت طولاني(بيش از يك ساعت)در روز فعاليت شديد و مداوم داشته باشند.
تسهیل تغییرات برنامه شیوه زندگی در يك تمرین محل کار
ایجاد تغییرات طولانی مدت در برنامه غذايي و فعالیت فیزیکی برای اغلب بیماران بشدت مشکل است. در اين زمينه نقش یک متخصص بالینی، تشویق، پایش و حمایت بیماران هنگام شروع این روند مي‌باشد.
محیط دفتر کار متخصص بالینی بايد به نیاز‌های فرد چاق حساس باشد؛ مانند صندلی‌های متناسب، جداول ارزیابی و تجهیزات تخصصی نظیر ابزار‌های مناسب اندازه‌گیری فشار خون افراد چاق (اندازه کاف فشار خون بزرگ)، روپوش با اندازه‌های بزرگ برای افراد چاق و ترازوهایی که قابلیت اندازه‌گیری وزن بیشتر از 136 کیلوگرم را داشته باشند. متخصص بالینی و پرسنل دفتر کار بايد همیشه شرایط حساس و مشوق را حتی برای بیمارانی که قادر به کاهش وزن نيستند، داشته باشند. بسیار مهم است که بیمار احساس کند مورد حمایت تیم درمانی است و احساس گناه یا خجالت نکند.به منظور تشویق برای تغییر رفتار، روش‌هاي متعددی می‌تواند در دفتر کار مورد استفاده قرار گیرد.
مشکلات اولیه رفتاری بايد شناسایی و اهداف واقع بینانه خاص جایگزین شوند. انتخاب اهداف کوچک و قابل حصول به بیماران اجازه می‌دهد تا موفقیت را تجربه کنند که خود می‌تواند مبنایی برای سایر تغییرات در رفتار‌ها و شیوه زندگی باشد. راهبرد‌هایی نظیر پایش شخصی (ثبت روزانه دریافت غذا و فعالیت فیزیکی)، کنترل محرک‌ها (اجتناب از محرک‌هایی که باعث خوردن می‌شوند) و حل مشکلات (شناسایی موانع و راههای غلبه بر آنها) می‌تواند از روند تغییرات هنگام ویزیت‌های پیگیری حمايت كند. تماس مکرر با متخصص تغذیه (بطور هفتگی یا دو هفته یکبار) موجب پایداری کاهش وزن طولانی‌مدت مي‌شود.
فراهم آوری درمان و تعدیل رفتار مناسب در یک برنامه بالینی می‌تواند مشکل باشد، زیرا زمان و تعداد متخصصین خبره محدود است. توجه مراقبین بهداشتی (پرستاران، پزشکان و یا رژیم شناس) در وزن کردن بیمار و ثبت و بازنگری اطلاعات پزشکی و تمجید و تشویق کوشش‌های آنها می‌تواند مفید باشد. بعلاوه پزشکان ممکن است بیماران خود را به
رژیم شناس ارجاع دهند.
حفظ کاهش وزن
حفظ طولانی مدت کاهش وزن بسيار مشكل‌تر از شروع رژيم کاهش وزن است. برخي از راه‌هاي کاهش وزن طولانی مدت شامل رژیم‌های غذایی کم کالری (تقریبا 1400 کیلو کالری در روز) با چربی 24 درصد از کل کالری دریافتی، پایش مکرر وزن بدن و شرکت در برنامه‌های منظم فعالیت فیزیکی (برابر با 2800 کیلو کالری در هفته یا تقریبا 60 دقیقه فعالیت با شدت متوسط در روز است) مي‌باشد. افرادی که به طور موفقیت آمیز وزن کم كرده و آن را حفظ می‌کنند، اندازه وعده غذایی خود را نیز کاهش می‌دهند و مصرف میان وعده‌ها را نیز محدود می‌کنند. هر روز صبحانه مي‌خورند، غذاهای خارج از خانه را کمتر از سه بار در هفته مصرف می‌کنند و تماشای تلويزیون را به کمتر از سه ساعت در هفته می‌رسانند.
توصیه‌های خاص برای بیماران دیابتی دچار چاقي و اضافه وزن:
1- کاهش وزن برای تمام افراد دیابتی نوع II
دچار اضافه وزن و چاقي توصیه می‌شود.
2- راهکار اولیه برای کاهش وزن، تغییر و تعدیل در شیوه زندگی، شامل کاهش دریافت کالری روزانه و افزایش فعالیت فیزیکی روزانه است.
3- کاهش متعادل 1000-500 کیلو کالری در غذای روزانه منجر به کاهش وزن کند اما پیشرونده (نيم تا یک کیلوگرم در هفته) خواهد شد. برنامه غذایی کاهش وزن بايد حدود 1200-1000
کیلوکالری را برای زنان و 1600-1200 کیلوکالری را در روز برای مردان تامین کند.
4- بیماران چاق و دچار اضافه‌وزن دیابتی بايد مورد تشویق قرار گیرند تا به توصیه‌های غذایی عادت کنند. این موضوع می‌تواند منجر به کاهش خطر بروز بیماری قلبی_عروقی در آنها شود. راهنماهای غذایی بايد با توجه به شرایط هر فرد باشند تا تمایلات شخصی فرد در مصرف غذا در نظر گرفته شود.
5- فعالیت فیزیکی جزء بسیار مهم در برنامه‌های جامع کاهش وزن است. فعالیت فیزیکی منظم با شدت متوسط، منجر به کاهش وزن طولانی مدت و نيز بهبود حساسیت به انسولین، کنترل قند خون و تعدیل عوامل خطر مرتبط با بیماری قلبی_ عروقی (پرفشاری خون و اختلالات چربی خون) و افزایش تناسب فیزیولوژیک بدن خواهد شد.
6- شروع فعالیت فیزیکی باید با شدت متوسط باشد و شرایط بیمار در نظر گرفته شود.
پس از شروع، مدت و شدت آن می‌تواند تا 45-30 دقیقه فعالیت با شدت متوسط برای سه تا پنج روز در هفته افزایش یابد.
سطوح بالاتر فعالیت فیزیکی، مثلا كمي بیشتر از یک ساعت در روز با شدت متوسط (پیاده روی) یا 30 دقیقه فعالیت شدید (دویدن آهسته)، ممکن است برای پایداری طولانی مدت کاهش وزن نیاز باشد.
منبع: دنیای تغذیه ش ۸۵
شیوع دیابت در آمریکا و جهان به طور قابل توجهی در حال افزایش است كه همراه با افزایش چاقی و اضافه‌وزن نسبت به دهه گذشته مي‌باشد. در واقع، همراه با افزایش نمایه توده بدن، خطر پیشرفت و بروز دیابت نوع II نیز افزایش می‌یابد. شیوع دیابت نوع II در افراد چاق 7-3 مرتبه بیشتر از افراد با وزن طبیعی است و افرادی که نمایه توده بدن بالاتر از 35 دارند، شیوع دیابت در آنها 20 مرتبه بیشتر است.
افزایش وزن در هنگام بلوغ ارتباط مستقيمي با افزایش خطر بروز دیابت نوع II دارد. از طرفی، چاقی به دلیل افزایش مقاومت به انسولین و افزایش غلظت گلوکز خون، مدیریت و کنترل دیابت را پیچیده‌تر می‌کند.
چاقی همچنین، یک عامل خطر مستقل برای اختلالات چربی خون، پرفشاری خون و بیماری‌های قلبی_ عروقی است. هدف از این نوشتار، مرور نقش مهم کنترل وزن در پیشگیری و مدیریت بیماری دیابت نوع II و توصیف راهبرد‌هایی برای رسیدن به وزن سالم و حفظ آن از طریق تعدیل شیوه زندگی است؛ اما کاربرد داروهای کاهش وزن و جراحی‌های مورد استفاده در چاقی در اینجا مورد بحث قرار نمی گیرد. درمان دارویی می‌تواند به عنوان یک روش، همراه با تعدیل شیوه زندگی در مدیریت طولانی مدت چاقی و در برخی بیماران خاص مطرح باشد. بر اساس چهار چوب‌های علمی موجود، داروهای استاندارد برای کاهش وزن، فقط برای افرادی که نمایه توده بدن مساوی یا بالاتر از 30 دارند و یا افرادی که نمایه توده بدن مساوی یا بالاتر از 27 همراه با یک عامل خطر شناخته‌شده دارند، توصیه می‌شود. روش‌های جراحی برای کاهش وزن، ممکن است به عنوان یک روش جایگزین درمانی برای بیمارانی که نمایه توده بدن مساوی یا بالاتر از 40 و یا نمایه توده بدن مساوی و بالاتر از 35 همراه با یک عامل خطر شناخته‌شده دارند، استفاده شود.
مزایای کاهش وزن
کاهش وزن یک هدف مهم برای افراد چاق و دارای اضافه‌وزن و به خصوص آنها که دچار بیماری دیابت نوع II هستند، می‌باشد؛ زیرا کاهش وزن در این بیماران به طور حتم منجر به كاهش و يا کنترل قند خون خواهد شد. کاهش وزن متوسط (در حد 5 درصد از وزن فعلی بیمار) می‌تواند موجب بهبود عملکرد انسولین، کاهش قند خون ناشتا و کاهش نیاز به داروهای کنترل‌کننده قند خون شود. از طرفي، ميزان بهبودی در قند خون ناشتا، مستقیما با مقدار کاهش وزن ارتباط دارد. اما، در هر حال یک کاهش وزن متوسط ممکن است باعث کنترل قند خون در تمامی بیماران چاق مبتلا به دیابت نشود. این احتمال در مورد بیمارانی است که مدت طولانی مبتلا به دیابت و یا دچار اختلالات شدید سلول‌های بتای پانکراس هستند. کاهش وزن قابل توجه (در حد 30 درصد وزن فعلی بیمار دیابتی چاق) به کمک عمل جراحی معده می‌تواند قند خون را در دو سوم افراد مبتلا به چاقی شدید و دیابت نوع II به طور طبيعي كنترل كند.
کاهش وزن فوايد مهم‌تری نیز در بیماران دیابتی چاق دارد و منجر به بهبود سایر عوامل خطر بروز بیماری قلبی_ عروقی از طریق کاهش پر فشاری خون، بهبود غلظت چربی‌های خون (کاهش تری گلیسيرید، کلسترول تام و LDL کلسترول، افزایش HDL کلسترول و کاهش نشانگر‌های خونی التهاب) می‌شود.
کاهش وزن همراه با افزایش فعالیت فیزیکی منجر به پیشگیری یا به تاخیر افتادن پیشرفت بیماری دیابت در افراد پرخطر (افرادی که دچار عدم تحمل گلوکز هستند) مي‌گردد. برای مثال، مطالعات انجمن دیابت نشان داده است که 7 درصد کاهش وزن در سال اول و 150 دقیقه پیاده‌روی تند در هفته، منجر به کاهش بروز چهار ساله دیابت نوع II به میزان 58 درصد در مردان و زنانی که در مرحله پیش از بروز دیابت (اختلال در تحمل گلوکز) بوده‌اند، مي‌شود. همین مطالعات نشان داده اند که تعدیل شیوه زندگی تقریبا دو برابر بيشتر از درمان با متفورمین در کنترل قند خون موثر است.
نشانگر‌ها و اهداف درمان اضافه وزن
کاهش وزن برای تمام افراد دچار چاقی (BMI≥30) و اضافه‌وزن (BMI=25-29/9) و مبتلا به دیابت یا افرادی که در معرض خطر آن هستند، توصیه می‌شود. اهداف کاهش وزن بايد هم قابل دسترس و هم قابل حفظ شدن باشند. حتی یک کاهش وزن متوسط در حد 5 درصد وزن فعلی بیمار می‌تواند مزایای قابل توجهي داشته و به عنوان یک هدف اولیه بسیار قابل قبول برای اغلب بیماران باشد. از طرفی، نتایج بهتر و کاهش وزن بیشتر با پیروی از یک برنامه غذایی کم کالری، همراه با افزایش فعالیت فیزیکی و رفتاردرمانی به دست مي‌آيد.
برنامه غذایی
اساسا کاهش وزن زمانی اتفاق می‌افتد که کالری مصرفی بدن بیشتر از کالری دریافتی از طریق غذا باشد. کاهش کالری دریافتی روزانه در حد 1000-500 کیلوکالری منجر به کاهش وزن نیم تا یک کیلو گرمی در هفته و به طور متوسط کاهش وزن 8 درصدی پس از شش ماه می‌شود. اگرچه بازگشت به وزن پیشین نیز در بیمارانی که وزن کم می‌کنند، شایع است، اما تقریبا دو سوم وزن کاهش‌یافته از طریق برنامه غذایی در طی یک سال حفظ می‌شود. محدودیت شدید کالری دریافتی با يك برنامه غذایی كم کالری (کمتر از 800 کیلو کالری در روز) منجر به کاهش وزن سریع 20-15 درصدی در مدت چهارماه می‌گردد. اما این برنامه‌های غذایی برای اغلب بیماران دیابتی توصیه نمی شوند؛ زیرا در طولانی مدت این روند کاهش وزن ادامه نمي‌يابد و منجر به بروز عوارض بالینی و خطر جدی برای سلامت فرد نظیر بروز سنگ کیسه صفرا می‌شود. پانل تخصصی آموزش چاقی در انستیتو ملی قلب، ریه و خون توصیه کرده کاربرد برنامه غذایی کم‌کالری که منجر به کاهش 1000-500 کیلو کالری در روز و فراهمی 1200-1000 کیلوکالری در روز برای زنان و 1600-1500 کیلوکالری در روز برای مردان مي‌گردد، براي درمان چاقی مناسب است.
برنامه‌های غذایی مختلفي برای درمان چاقی توصیه می‌شوند كه اغلب آنها هم منجر به کاهش وزن کوتاه‌مدت مي‌گردند؛ اما اغلب بايد به مدت طولاني رعايت شوند و همچنين وزن بيمار مجددا افزايش مي‌يابد. رژيم‌هاي غذایی کم چرب (30-25 درصد کالری حاصل از چربی‌ها) از معمول‌ترین برنامه‌ها برای درمان چاقی هستند. داده‌های به دست آمده از افراد چاق که توانسته‌اند به طور موفقیت‌آمیزی کاهش وزن خود را حفظ کنند، نشان داده که برنامه غذایی کم چرب مناسب‌ترین برنامه است و خطر بروز بیماری‌های قلبی_عروقی را نیز کاهش می‌دهد. اما رژيم‌هاي با چربی کمتر از 15 درصد کل کالری مصرفی، در طولانی مدت موفق نبوده‌اند و همچنين بيمار نمي‌تواند آن را به مدت طولاني رعايت كند. به علاوه، در برخی بیماران دیابتی، افزایش دریافت کربوهیدرات می‌تواند منجر به افزايش اختلالات چربی خون شود (افزایش تری‌گلیسيرید و کاهش HDL کلسترول)، که با مقاومت به انسولین در این بیماران ارتباط دارد.
اخیرا، تمايل زیادی به مصرف غذاهای کم کربوهیدرات به عنوان یک درمان بالقوه برای چاقی ايجاد شده است. نتایج پنج مطالعه کارآزمایی بالینی بر روی بزرگسالان نشان داده است، افرادی که به طور تصادفی در گروه برنامه غذایی کم کربوهیدرات و پر پروتئین و
پر چربی ( 40-25 درصد کالری از کربوهیدرات) قرار گرفته‌اند، در کوتاه مدت (6 ماه اول) و نه طولانی مدت (12 ماهه) کاهش وزن بیشتری در مقایسه با گروه دیگر که از برنامه غذایی کم چربی پيروي كرده‌اند (30-25 درصد کالری از چربی و 60-55 درصد کالری از کربوهیدرات) داشته‌اند. داده‌های این مطالعه بهبود بیشتری در سطح تری گلیسيرید و HDL کلسترول و نه در سطح LDL کلسترول در گروهی که برنامه غذایی کم کربوهیدرات داشتند، در مقایسه با گروه کم چربی نشان داد. به علاوه، کنترل قند خون در گروه کم کربوهیدرات در مقایسه با گروه کم چربی بهتر بود. همچنین، مطالعه انجام‌شده در نوجوانان دچار اضافه وزن نشان داد که تغییر در بار گلیسمیک برنامه غذایی از طریق کاهش کل کربوهیدرات مصرفی (50-45 درصد کالری دریافتی از کربوهیدرات) و مصرف غذاهای با نمایه گلیسمیک پایین منجر به کاهش وزن بیشتر نسبت به برنامه غذایی معمول کم چربی مي‌شود (30-25 درصد کالری از چربی). اما به هر حال یک برنامه غذایی واحد نمی تواند برای تمام افراد دچار اضافه وزن و چاقی ایده‌ال باشد. به همین دلیل برنامه‌هاي غذایی باید به صورت فردی تنظيم شوند و به همه افراد این امکان را بدهند تا تمایلات فردی خود را هم طی پیروی از برنامه غذایی درمانی در نظر بگیرند. راههای مختلفی برای کاهش دریافت کالری وجود دارد. برای مثال، کاهش دانسیته کالری غذاها (با افزایش مصرف سبزی و میوه و محدودیت دریافت غذاهای پر چرب) می‌تواند منجر به کاهش دریافت کالری، اما حفظ حجم غذا شود تا احساس سیری مطلوب از صرف غذا ایجاد گردد. کاهش اندازه وعده‌های غذایی یا سایز غذاهای مصرفی، استفاده از فرآورده‌های جایگزین غذا و داشتن برنامه غذایی منظم می‌تواند پیروی از برنامه‌های غذایی کم کالری را آسان‌تر كند. با توجه به تمامی اطلاعات موجود، توصیه می‌شود که مقادیر درشت مغذی‌ها در برنامه غذایی کاهش وزن بر اساس راهنماهای غذایی جاری انجمن دیابت آمریکا، انجمن قلب آمریکا و پانل درمانی بالغین در برنامه ملی آموزش کلسترول باشد. این توصیه‌ها بر اساس شواهد جاری در ارتباط با تاثير مداخلات برنامه غذایی در کاهش برخی عوامل خطر بیماری‌های عروق کرونر قلب شامل پرفشاری خون و افزایش LDL کلسترول که برای بیماران مبتلا به دیابت نوع II
مهم هستند، می‌باشد.
فعالیت فیزیکی
فعالیت فیزیکی بخش اصلی هر برنامه کاهش وزن است. اگرچه محدودیت دریافت کالری در برنامه غذایی موجب کاهش وزن مي‌شود، فعالیت فیزیکی روند کاهش وزن را حفظ و از وزن‌گیری مجدد پيشگيري خواهد کرد. ورزش منظم و انجام فعالیت‌های فیزیولوژیک هوازی و متناسب، حساسیت به انسولین و کنترل قند خون را بهبود و خطر پیشرفت دیابت و مرگ و میر
بیماران دیابتی را كاهش مي‌دهد. انستیتو ملی قلب، ریه و خون 40-35 دقیقه فعالیت فیزیکی هوازی را سه تا پنج روز در هفته و با شدت متوسط (70-50 درصد حداکثر ضربان قلب) برای شروع توصیه می‌کند و به تدریج این میزان هم از نظر مدت و هم از نظر تناوب فعالیت افزایش می‌یابد. انجمن دیابت و انجمن قلب آمریکا و بسیاری از مراجع معتبر علمی نیز با این ميزان موافق هستند. داده‌های به دست آمده از اغلب مطالعات کاهش وزن، نشان مي‌دهند روزانه 75-60 دقیقه فعالیت فیزیکی با شدت متوسط (برای مثال پیاده روی تند) یا 35 دقیقه با شدت بالاتر (برای مثال دویدن آهسته) به منظور حفظ کاهش وزن مناسب است.
در مورد بیماران دیابتی که قبلا فعاليتي نداشته‌اند، شروع برنامه ورزشی بايد با دوره‌های کوتاه باشد (برای مثال 10 دقیقه در روز) و به تدریج این میزان به 30 دقیقه در روز با شدت کم افزایش یابد. شدت ورزش نیز می‌تواند همراه با افزایش قدرت بیمار و تناسب فیزیکی و فیزیولوژیک او افزایش یابد. همچنین، تمام بیماران دیابتی پیش از شروع برنامه ورزشی با شدت متوسط بايد از نظر آزمون‌های استرس ورزشی کنترل شوند. پایداری و ماندگاری برنامه فعالیت فیزیکی یکی از چالش‌های این بیماران است. انجام برنامه ورزشی منظم با حرکات تکرار‌شونده و خسته‌کننده برای تمام بیماران توصیه نمی شود، بلکه یک فعالیت فیزیکی روزانه که به تدریج نیز افزایش یابد، مانند
پیاده روی یا کوه پیمایی و یا بالا رفتن از پله‌ها می‌تواند مفید باشد.
ورزش در خانه، در مقایسه با اماکن ورزشی، هزينه‌هاي اضافي را حذف و نياز به صرف زمان طولاني براي رفت و آمد را برطرف خواهد كرد. از طرفی ضرورتی وجود ندارد که ورزش فقط در یک جلسه انجام شود.
تقسیم فعالیت فیزیکی به دوره‌های متعدد و کوتاه، مزایای یکسانی دارد و به تداوم برنامه فعالیت فیزیکی كمك می‌کند. در هر حال،افراد ديابتي نمي‌توانند براي مدت طولاني(بيش از يك ساعت)در روز فعاليت شديد و مداوم داشته باشند.
تسهیل تغییرات برنامه شیوه زندگی در يك تمرین محل کار
ایجاد تغییرات طولانی مدت در برنامه غذايي و فعالیت فیزیکی برای اغلب بیماران بشدت مشکل است. در اين زمينه نقش یک متخصص بالینی، تشویق، پایش و حمایت بیماران هنگام شروع این روند مي‌باشد.
محیط دفتر کار متخصص بالینی بايد به نیاز‌های فرد چاق حساس باشد؛ مانند صندلی‌های متناسب، جداول ارزیابی و تجهیزات تخصصی نظیر ابزار‌های مناسب اندازه‌گیری فشار خون افراد چاق (اندازه کاف فشار خون بزرگ)، روپوش با اندازه‌های بزرگ برای افراد چاق و ترازوهایی که قابلیت اندازه‌گیری وزن بیشتر از 136 کیلوگرم را داشته باشند. متخصص بالینی و پرسنل دفتر کار بايد همیشه شرایط حساس و مشوق را حتی برای بیمارانی که قادر به کاهش وزن نيستند، داشته باشند. بسیار مهم است که بیمار احساس کند مورد حمایت تیم درمانی است و احساس گناه یا خجالت نکند.به منظور تشویق برای تغییر رفتار، روش‌هاي متعددی می‌تواند در دفتر کار مورد استفاده قرار گیرد.
مشکلات اولیه رفتاری بايد شناسایی و اهداف واقع بینانه خاص جایگزین شوند. انتخاب اهداف کوچک و قابل حصول به بیماران اجازه می‌دهد تا موفقیت را تجربه کنند که خود می‌تواند مبنایی برای سایر تغییرات در رفتار‌ها و شیوه زندگی باشد. راهبرد‌هایی نظیر پایش شخصی (ثبت روزانه دریافت غذا و فعالیت فیزیکی)، کنترل محرک‌ها (اجتناب از محرک‌هایی که باعث خوردن می‌شوند) و حل مشکلات (شناسایی موانع و راههای غلبه بر آنها) می‌تواند از روند تغییرات هنگام ویزیت‌های پیگیری حمايت كند. تماس مکرر با متخصص تغذیه (بطور هفتگی یا دو هفته یکبار) موجب پایداری کاهش وزن طولانی‌مدت مي‌شود.
فراهم آوری درمان و تعدیل رفتار مناسب در یک برنامه بالینی می‌تواند مشکل باشد، زیرا زمان و تعداد متخصصین خبره محدود است. توجه مراقبین بهداشتی (پرستاران، پزشکان و یا رژیم شناس) در وزن کردن بیمار و ثبت و بازنگری اطلاعات پزشکی و تمجید و تشویق کوشش‌های آنها می‌تواند مفید باشد. بعلاوه پزشکان ممکن است بیماران خود را به
رژیم شناس ارجاع دهند.
حفظ کاهش وزن
حفظ طولانی مدت کاهش وزن بسيار مشكل‌تر از شروع رژيم کاهش وزن است. برخي از راه‌هاي کاهش وزن طولانی مدت شامل رژیم‌های غذایی کم کالری (تقریبا 1400 کیلو کالری در روز) با چربی 24 درصد از کل کالری دریافتی، پایش مکرر وزن بدن و شرکت در برنامه‌های منظم فعالیت فیزیکی (برابر با 2800 کیلو کالری در هفته یا تقریبا 60 دقیقه فعالیت با شدت متوسط در روز است) مي‌باشد. افرادی که به طور موفقیت آمیز وزن کم كرده و آن را حفظ می‌کنند، اندازه وعده غذایی خود را نیز کاهش می‌دهند و مصرف میان وعده‌ها را نیز محدود می‌کنند. هر روز صبحانه مي‌خورند، غذاهای خارج از خانه را کمتر از سه بار در هفته مصرف می‌کنند و تماشای تلويزیون را به کمتر از سه ساعت در هفته می‌رسانند.
توصیه‌های خاص برای بیماران دیابتی دچار چاقي و اضافه وزن:
1- کاهش وزن برای تمام افراد دیابتی نوع II
دچار اضافه وزن و چاقي توصیه می‌شود.
2- راهکار اولیه برای کاهش وزن، تغییر و تعدیل در شیوه زندگی، شامل کاهش دریافت کالری روزانه و افزایش فعالیت فیزیکی روزانه است.
3- کاهش متعادل 1000-500 کیلو کالری در غذای روزانه منجر به کاهش وزن کند اما پیشرونده (نيم تا یک کیلوگرم در هفته) خواهد شد. برنامه غذایی کاهش وزن بايد حدود 1200-1000
کیلوکالری را برای زنان و 1600-1200 کیلوکالری را در روز برای مردان تامین کند.
4- بیماران چاق و دچار اضافه‌وزن دیابتی بايد مورد تشویق قرار گیرند تا به توصیه‌های غذایی عادت کنند. این موضوع می‌تواند منجر به کاهش خطر بروز بیماری قلبی_عروقی در آنها شود. راهنماهای غذایی بايد با توجه به شرایط هر فرد باشند تا تمایلات شخصی فرد در مصرف غذا در نظر گرفته شود.
5- فعالیت فیزیکی جزء بسیار مهم در برنامه‌های جامع کاهش وزن است. فعالیت فیزیکی منظم با شدت متوسط، منجر به کاهش وزن طولانی مدت و نيز بهبود حساسیت به انسولین، کنترل قند خون و تعدیل عوامل خطر مرتبط با بیماری قلبی_ عروقی (پرفشاری خون و اختلالات چربی خون) و افزایش تناسب فیزیولوژیک بدن خواهد شد.
6- شروع فعالیت فیزیکی باید با شدت متوسط باشد و شرایط بیمار در نظر گرفته شود.
پس از شروع، مدت و شدت آن می‌تواند تا 45-30 دقیقه فعالیت با شدت متوسط برای سه تا پنج روز در هفته افزایش یابد.
سطوح بالاتر فعالیت فیزیکی، مثلا كمي بیشتر از یک ساعت در روز با شدت متوسط (پیاده روی) یا 30 دقیقه فعالیت شدید (دویدن آهسته)، ممکن است برای پایداری طولانی مدت کاهش وزن نیاز باشد.
منبع: دنیای تغذیه ش ۸۵
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر