نوشته : دكتر احمدرضا درستی مطلق متخصص تغذیه و رئیس انستیتو تحقیقات تغذیه و صنایع غذایی كشور
در ادامه مطالب شماره‌هاي قبل، به بيان برخي از مشكلات شايع روده‌اي مي‌پردازيم:نفخ و گاز روده
در روده انسان تعداد بسيار زيادي باكتري‌هاي مفيد به صورت مسالمت آميز زندگي مي‌كنند. اين باكتري‌ها با تخمير باقي مانده مواد غذايي، نياز خود به مواد مغذي را تامين نموده و در همين حال، با توليد مقداري از ويتامين‌هاي قابل جذب به انسان خدمت مي‌كنند. به عنوان مثال ويتامين K كه براي انعقاد خون بسيار ضروري است، توسط باكتري‌هاي روده‌اي توليد مي‌شود. در عين حال، وجود باكتري‌هاي مفيد در روده‌ها موجب جلوگيري از جانشين شدن باكتري‌هاي بيماريزا در آن محل گرديده و به سلامتي فرد كمك شاياني مي‌نمايد.
فعاليت‌هاي تخميري اين باكتري‌ها موجب توليد مقداري گاز نيز در دستگاه گوارش مي‌شود كه معمولاً در هر زمان حدود 200 میلی لیتر (2/0 ليتر) گاز در دستگاه گوارش وجود دارد و یك فرد به طور متوسط 700 میلی لیتر گاز در روز دفع می‌كند. به هرحال، مقدار گاز روده بین اشخاص مختلف و حتي از روزی به روز دیگر به مقدار زیاد تفاوت دارد. هنگام غذا خوردن نيز مقداري هوا بلعيده شده و نهايتا به روده راه مي‌يابد. بخشي از گاز بلعیده شده و يا توليد شده در روده، در طول روده كوچك به داخل جریان خون جذب شده و سپس از طریق ریه‌ها (هنگام آروغ زدن) یا ركتوم (مخرج) دفع مي‌گردد. گازهای روده شامل نیتروژن، اكسیژن، دی اكسیدكربن، هیدروژن و در بعضی افراد متان می‌باشند.
وقتی كه بیماران از گاز اضافی شكایت دارند، ممكن است به افزایش مقدار یا تكرر عبور گاز (نفخ) اشاره كنند. همچنین آنها ممكن است از اشباع شكمی یا درد كرامپی مرتبط با تجمع گازها در قسمت فوقانی یا تحتانی دستگاه گوارش شاكی باشند. بین مقدار گاز احساس شده در دستگاه معدی- رودهای توسط یك فرد و مقدار واقعی قابل اندازه گیری گاز همیشه ارتباط دقیقی وجود ندارد. عدم فعالیت؛ كاهش حركت معدی- رودهای؛ بلعیدن هوا؛ تركیبات رژیم غذایی؛ و اختلالات معدی- رودهای می‌توانند در میزان گاز روده و علائم فردی مرتبط با آن، مؤثر باشند.
گاز در قسمت فوقانی دستگاه رودهای عمدتاً از بلعیدن هوا (آئروفاژی) و تا حد كمتری از واكنش‌های شیمیایی كه طی هضم غذاها رخ می‌دهد، ناشی می‌شود. معمولاً فقط مقادیر كمی از هوای بلعیده شده یا گازهای حل نشده در غذاها، در نهایت به كولون راه می یابند.
وجود غلظت بالای گازهاي نيتروژن و اكسي‍ژن در كل گاز موجود در كولون (هردو درغلظت‌های بالا در اتمسفر وجود دارند) ممكن است نشان دهنده بلعیدن هوا باشد. خوردن آهسته، جویدن با دهان بسته؛ و خودداری از نوشیدن با نی، تا حدی می‌تواند از بلعیدن هوا (آئروفاژی) جلوگیری كند.
افزایش تولید گاز ممكن است در معده و روده كوچك به دلیل تخمیر باكتریایی (به ویژه با مصرف كربوهیدرات) رخ دهد و به ناراحتی و اتساع شكمی منجر شود. رشد بیش از حد باكتریایی ممكن است در معده یا روده كوچك دارای انسداد جزئی یا بدی حركت باشد و در اختلالات ایمنی یا بعد از جراحی سیستم معدی- رودهای بروزكند.
افزایش مقدار گازهاي هيدروژن و گاز كربنيك و بعضی اوقات متان درگاز ركتال با PH پایین مدفوع، نشان دهنده افزایش تخمیر باكتریایی كولون بوده و حاكی از سوءجذب یك ماده قابل تخمیراست. مقادیر و نوع گاز تولید شده ممكن است به مجموعه میكروارگانیسم‌های كولون فرد بستگی داشته باشد. مصرف مقادیر زیاد فیبرغذایی به ویژه فیبر محلول در آب، نشاسته‌های مقاوم، لاكتوز (در اشخاصی كه كمبود لاكتاز دارند)، یا مصرف مقادیری فروكتوز (قند ميوه) یا قندهای الكلی مانند سوربیتول (که در توليد مربای ديابتی‌ها استفاده می شود)، ممكن است به افزایش تولید گاز در كولون و افزایش نفخ منجر شود.
مصرف فروكتوز به ویژه از طریق آبمیوه و نوشیدنی‌های میوه‌ای و شربت ذرتِ حاوی فروكتوز بالا در نوشیدنی‌های غیرالكلی و شیرینی‌جات، در سال‌های اخیر افزایش قابل توجهی داشته است. متوسط میزان فروكتوز در رژیم غذایی امروزی حدود 40-35 گرم در روز است كه این مقدار برای ايجاد سوء جذب فروکتوز در تعداد زیادی از كودكان و بزرگسالان كافی است. ساكاروز (يا قند و شکر معمولی) معمولاً به خوبی تحمل می شود؛ اما در مقادیر زیاد ممكن است موجب افزایش میزان مواد قابل تخمیر مدفوع و در نتيجه افزايش احتمال توليد گاز گردد.
درمان تغذیه‌ای پزشكی
در ارزیابی بیمار، باید توجه شود آیا مشكل او، افزایش تولید گاز است یا اینكه بیمار مشكل گرفتگی عضلانی و ورم به دلیل عبور نكردن گاز دارد. عدم فعالیت، بدی حركات روده یا انسداد جزئی روده، ممكن است موجب ناتوانی در حركت مقادیر طبیعی گاز تولید شده گردد. تحرك یا ورزش ممكن است به بیرون كردن گازها از طریق آروغ زدن یا عبور از ركتوم كمك نماید.
تاكید اولیه درمان غذایی بر كاهش غذاهای كربوهیدراتی کم جذب قابل تخمیر مانند حبوبات، فیبر محلول در آب (که در ميوه‌هايی مثل سيب و گلابی زيادند)، نشاسته‌های مقاوم (موجود در جو و جوی دوسر و اغلب غلات کامل)، قندهای ساده مثل فروكتوز و قندهای الكلی است که هنگام ورود اين كربوهیدرات‌های هضم نشده به كولون درجات مختلفی از تخمير اتفاق افتاده و اسیدهای چرب كوتاه زنجیره و گازهايی توليد می‌شوند. گازهای عمده شامل هيدروژن و گاز کربنيک و در يك سوم افراد متان هستند. تمایل حبوبات به ایجاد نفخ (گاز) نه تنها به وجود مقادیر زیاد فیبر بلكه به وجود استاكیوز ورافینوز (كربوهیدرات‌هایی كه فقط به مقدار جزئی در روده كوچك هضم می‌شوند) نسبت داده می شود.
تولید گاز اضافی ممكن است همچنین به مقدار كربوهیدرات خورده شده بستگی داشته باشد. نشاسته‌هایی چون نان و شيريني‌جات و سبزی‌های نشاسته‌ای در مقادیر معمول، تقریباً به طور كامل هضم می‌شوند؛ اما وقتی كه در مقادیر زیاد خورده می‌شوند، ممكن است مقدار قابل ملاحظه‌ای از باقی مانده هضم و جذب نشده، برای عمل باكتری‌ها در كولون باقی بماند. بنابراين، يکی از راه‌های کاهش توليد گاز در دستگاه گوارش مصرف غذاهای نشاسته‌ای به اندازه نياز و نه بيش از نياز می‌باشد.
اسهال
مشخصه اسهال، تخلیه مكرر مدفوع آبكی، معمولاً متجاوز از 300 میلی لیتر است که اين مدفوع حاوی مقادیر زیادی از مایعات و الكترولیت‌ها به ویژه سدیم و پتاسیم بوده و منجر به کاهش اين مواد در بدن می‌گردد. وقتی كه محتویات روده كوچك بسیار سریع عبور می‌كنند، با كاهش هضم آنزیماتیكی مواد غذایی؛ كاهشی در جذب مایعات و مواد مغذی و یا افزایشی در ترشح مایعات؛ در دستگاه معدی- رودهای ايجاد شده و در نتيجه علائم اسهال ظاهر می‌شود.
اسهال ممكن است در نتیجه بیماری‌های التهابی، عفونت‌های قارچی، باكتریایی یا ویروسی، استعمال داروها، مصرف زیاد مواد قندی، عدم كفایت یا آسیب سطح جذب مخاطی، و یا سوء تغذیه بروز نماید.
اسهال اسموتیك زمانی رخ می‌دهد كه مواد فعال از نظر اسموتیكی در روده وجود دارند و به میزان كم جذب می‌شوند؛ اسهال موجود در سندرم دامپینگ و عدم تحمل لاكتوز از جمله این اسهال‌ها هستند.
اسهالِ ترشحی نتیجه ترشح فعال الكترولیت‌ها و آب به وسیله اپیتلیوم روده است. اگزوتوكسین‌های (سموم مترشحه) باكتریایی در روده، ویروس‌ها و افزایش ترشح هورمونی روده موجب اسهال‌های حاد ترشحی می‌شوند. برخلاف اسهال اسموتیكی، این اسهال ترشحی با غذا نخوردن از بین نمی‌رود.
اسهال اگزوداتیو همیشه با آسیب مخاطی مرتبط است كه منجر به بیرون ریختن موكوس، مایعات، خون و پروتئین‌های پلاسما با تراكم قابل توجه آب و الكترولیت‌ها در حفره روده می‌شود كه می‌تواند به علت آزاد شدن پروستاگلاندین و سیتوكین باشد؛ اسهال موجود در بیماری كرون، كولیت اولسراتیو والتهاب روده ناشی از تابش اشعه از جمله موارد اسهال اگزوداتيو محسوب می‌شوند.
داروها به ویژه آنتی‌بیوتیك‌ها به طرق مختلف می‌توانند موجب اسهال شوند. آنتی بیوتیك‌ها می‌توانند مصرف باقی‌مانده‌های مواد غذایی توسط باكتری‌های كولون (از مقادیر كم مواد غذایی غیر قابل هضم و جذب) را كاهش دهند. آنتی بیوتیك‌های گسترده طیف می‌توانند به میزان زیاد تعداد باكتری‌های كولون (كه معمولاً مواد فعال از نظر اسموتیكی يعنی كربوهیدرات و آمینواسیدها را به گازها و اسیدهای چرب كوتاه زنجیره تبدیل می‌كنند) را كاهش دهند.
مادامی كه مقدار تولید شده نزدیك به حد طبیعی باشد، اسیدهای چرب كوتاه زنجیر به طور طبیعی از لومن كولون جذب می‌شوند. جذب این اسیدهای چرب كوتاه زنجیره هم چنین به جذب الكترولیت‌ها و آب از كولون كمك می‌نماید. از بین بردن باكتری‌های كولون منجر به تجمع مواد فعال از نظر اسموتیكی و كاهش جذب آب و الكترولیت‌ها می‌شود.
اگر اختلال جذب مواد بیشتر از حد معمول وجود داشته باشد (که اين وضع اغلب در افراد با بیماری شديد رخ می‌دهد)، افزایش حاصله در اسمولالیته می‌تواند موجب كاهش قابل ملاحظه مایعات شود. آنتی‌بیوتیك‌ها همچنین می‌توانند اثر مستقیم بر روی عملكرد سیستم معدی- رودهای داشته باشند. به عنوان مثال، اریترومایسین، حركت معدی- رودهای را افزایش می‌دهد. اریترومایسین، كلاریترومایسین و كلیندامایسین همگی ممكن است ترشحات معدی- رودهای را افزایش دهند.
در نهایت، بعضی از آنتی‌بیوتیك‌ها موجب تكثیر انواعی از ارگانیسم‌های بیماریزای فرصت طلب می‌گردند كه معمولاً توسط باکتری‌های مفيد روده به طور رقابتی از تکثير آنها جلوگيری می‌شود. ارگانیسم‌ها یا سم‌های تولید شده آنان، موجب كاهش جذب و افزایش ترشح مایع و الكترولیت‌ها می‌شوند. كلستریدیوم دیفیكیل عمدتاً با اسهال وابسته به آنتی بیوتیك همراه بوده و 10 تا 25 درصد موارد را در بر می‌گیرد؛ اما كلستریدیوم پرفرنجنس، سالمونلا، شیگلا، كامپیلوباكتر، یرسینیا آنتروكولیتیكا واشرشیاكلی نیز در اسهال وابسته به آنتی‌بیوتیك دخالت دارند.
كلیندامایسین، پنی سیلین‌ها و سفالوسپورین‌ها اغلب با رشد عفونت كلستریدیوم دیفیكیل مرتبط هستند و ظهور عفونت آن، به مقدار و تعداد دفعات مصرف آنتی‌بیوتیك‌ها، طول مدتِ در معرضِ آنتی‌بیوتیك قرارداشتن و سلامت كلی بیمار بستگی دارد.
علاوه بر ویروس نقص ایمنی (ايدز) و حالات دیگر نقص ایمنی، فاكتورهای متعددی از جمله اثرات سمی داروها، تكثیر ارگانیسم‌های فرصت‌طلب و بیماری‌های معدی- رودهای ممكن است موجب اسهال شوند كه با علائم اسهالی خود را بروز می‌دهند. همچنین افزایش خطر عفونت‌های فرصت طلب با مصرف مواد ضد سرطانی و سوء تغذیه شدید مرتبط است. آنتی اسیدها (به ویژه نمك‌های منیزیم)، بلوكه كننده‌های گیرنده H2- هیستامین و ممانعت كننده‌های پمپ پروتون نيز در موارد اسهال دخالت دارند.
اسهال ایجاد شده به وسیله مخاطی كه به دلیل شرایطی از قبیل جذب ناكافی موادغذایی و یا عبور سریع محتویات گوارشی از نظر عملكردی محدودیت دارد، (مثل اسهال در بیماری كرون یا بعد از برداشت قسمت وسیعی از روده) با سوء جذب چربی (استئاتوره)، درشت مغذی‌ها و ریز مغذی‌های دیگر همراه است.
غذاهایی كه باید در رژیم دارای حداقل مقدار مواد باقیمانده، كمتر مصرف شوند:
لاكتوز (در كسانی كه سوء جذب لاكتوز دارند.)
فیبر زیاد (بیش از 20 گرم)
نشاسته مقاوم (به ویژه رافینوز و استاكیوز) موجود در حبوبات
سوربیتول، مانیتول و گزیلیتول زیاد (بیش از 10 گرم در روز)
فروكتوز زیاد (25-20 گرم در وعده غذایی)
ساكاروز فراوان (بيش از 25-20 گرم در هر وعده)
كافئین
نوشابه‌های الكلی (به ویژه شراب و آبجو)
مصرف 12-6 گرم لاکتوز در اشخاص سالم مبتلا به كمبود لاكتاز، تحمل می‌شود.
مقادیر نسبتاً كم (16-10 گرم) می تواند به حفظ قوام طبیعی محتویات معدی- رودهای و مخاط طبیعی كولون در وضعیت سلامت و در بیماری‌های معدی- رودهای كمك كند.
مواد ذکر شده بالا در مقادیر متوسط به خوبی تحمل می‌شوند؛ ولی مقادیر زیاد ممكن است موجب اسهال هیپراسمولار یا كاهش PH مدفوع با تخمیر مواد به اسیدهای چرب كوتاه زنجیره شوند که ترشحات معدی- رودهای و حركت كولون را افزایش می‌دهند.
درمان پزشكی
چون اسهال علامت یك بیماری است، اولین گام در درمان پزشكی، تعیین و درمانِ مشكل اساسی است. گام بعدی، جایگزینی مایعات و الكترولیت است. كاهش الكترولیت‌های بدن به ویژه سدیم و پتاسیم، باید خیلی فوری و با استفاده از محلول‌های خوراكی الكترولیت گلوكز با افزودن پتاسیم، جبران شود. در اسهال پایدار (به ویژه در نوزادان یا كودكان) یا مواقعی كه یك عمل جراحی نیاز باشد یا وقتی كه برگشت به تغذیه از راه دهان 7-5 روز طول بكشد، تغذیه وریدی ضروری است.
درمان تغذیه‌ای پزشكی
تغذیه درمانی برای بزرگسالان مبتلا به اسهال شامل: جایگزینی مایعات و الكترولیت‌های از دست رفته از طریق افزودن محلول‌های الكترولیت و آب گوشت می‌باشد. در بیشتر مواردِ اسهال، وقتی شدت اسهال كاهش می‌یابد، یك رژیم كم باقیمانده باید شروع شود. در صورت بی نقص بودن مكانیسم‌های هضم لیپید، مقادیرنسبتاً كم چربی باید مصرف شود. قندهای الكلی، لاكتوز، فروكتوز و مقادیر زیاد سوكروز ممكن است موجب بدترشدن اسهال‌های اسموتیكی شوند و لذا باید محدود گردند. از آنجا كه فعالیت دی ساكاریدازها و مكانیسم‌های كمكی جذبِ ساكاریدها در زمان بیماری‌های عفونتی والتهابی رودهای كاهش می‌یابد، مصرف قندها باید محدود شود.
مصرف مقادیرنسبتاً كم غذاها یا مكمل‌های رژیمی حاوی تركیبات پروبیوتیك مانند پكتین، فروكتوز، الیگوساكاریدها، انسولین، جو دوسر، تكه‌های موز و كاسنی ممكن است به كنترل یا درمان اسهال كمك نماید. این مواد غذایی موجب حفظ میكروب‌های لاكتوباسیلوس و بیفیدوس شده و از رشد بیش از اندازه بالقوه پاتوژنیك جلوگیری می‌نمایند.
اسیدهای چرب كوتاه زنجیره كه در مقادیر فیزیولوژیك به عنوان سوبسترا برای سلول‌های كولون به كار می‌روند، جذب مایعات و نمك‌ها را تسهیل می‌نمایند و ممكن است به تنظیم حركت معدی- رودهای كمك نمایند. مواد فیبری وانواع متعددی از غذاهای پروبیوتیك هم تمایل به كندكردن تخلیه معده، كاهش عبور معدی- رودهای، و نگه داری آب دارند.
خوردن بعضی از انواع پروبیوتیك‌ها (منابع باكتری مورد استفاده برای احیای فلورای مفید روده) به صورت غذاهای كشت داده شده یا مكمل‌ها، با یا بدون مصرف پروبیوتیك‌ها در اسهال وابسته به آنتی بیوتیك، اسهال مسافرتی، رشد بیش از حد باكتری‌ها و در برخی از اسهال‌های اطفال تا حدی موفقیت آمیز بوده است. البته مطالعات بیشتری در اين زمينه برای قضاوت قطعی نیاز است.
اسهال مزمن و شدید با رهیدراسیون و تخلیه الكترولیت‌ها همراه است و اگر با عفونت‌های طولانی مدت، نقص ایمنی یا بیماری التهابی توأم باشد، سوءجذب ویتامین‌ها و مواد معدنی، پروتئین وچربی ممكن است بروز نماید و احتمالاً نیاز به جایگزینی مواد مغذی از طریق وریدی یا رودهای می‌باشد.
از دست رفتن پتاسیم موجب تغییر حركت روده و تحریك بی اشتهایی شده و می‌تواند موجب بروز یك دوره اختلال در روده گردد. كمبود آهن ناشی از خونریزی معدی – رودهای می‌تواند جدی باشد تا حدی كه ایجاد آنمی كند.
كمبود تغذیه‌ای خود نیز موجب تغییرات مخاطی مانند كاهش اندازه ویلی‌ها (پرزهای روده) و كاهش ترشح آنزیم شده و منجر به سوءجذب می گردد. وقتی اسهال شروع به بهبود می‌كند، افزودن مقادیر بیشتری فیبر به رژیم غذایی می‌تواند موجب عملكرد طبیعی مخاط؛ افزایش جذب آب و الكترولیت؛ و افزایش قوام مدفوع شود.
وجود غذا در لومن برای اصلاح سیستم معدی- رودهای به خطرافتاده، بعد از بیماری و دوره‌های روزه‌داری مورد نیاز است. تغذیه به موقع بعد از رهیدراسیون ، برون ده مدفوع را كاهش می‌دهد و طول مدت بیماری را كوتاه می‌كند.
جایگزینی ریزمغذی‌ها و استفاده از مكمل نیز احتمالاً می‌تواند به دلیل تسریع ترمیم آسیب مخاطی سلول‌های اپیتلیال در اسهال حاد، مفید باشد.
درمان تغذیه‌ای پزشكی برای نوزادان و كودكان
اسهال حاد در نوزادان و كودكان كم سن و سال كه به آسانی با از دست دادن مقادیر زیادی از مایعات رهیدراته می‌شوند، خطرناك‌ترین نوع است. در این موارد، جایگزینی مایعات و الكترولیت‌ها باید فوراً انجام گیرد.
محلول‌های رهیدراسیون خوراكی استاندارد كه توسط WHO از سال 1986 تاكنون و آكادمی آمریكایی اطفال توصیه شده است، حاوی 2درصد گلوكز ( 20 g/L)، 45 تا 90 میلی اكی والان در لیترسدیم ، 20 میلی اكی والان در لیتر پتاسیم و یك مقدار پایه سیترات است. اخیراً ، معلوم شده كه محلول‌هایی با اسمولاریته كمتر (اسمولاریته حدود 200-130 میلی اسمول در لیتر)، مشابه یا بیشتر از محلول‌های قدیمی در درمان اسهال در بچه‌ها، مؤثر است.
محلول‌های جدیدتر مثل Pedialyte، Infalite ،Lytren ، Equalyte و Rehydralyte عموماً حاوی گلوكز و نمك كمتری بوده و در داروخانه‌ها حتی بدون تجویز پزشك هم در اختیار فرد قرار می‌گیرند.
درمان خوراكی رهیدراسیون در مقایسه با رهیدراسیون وریدی عوارض كمتری داشته و ارزان‌تر است و در صورت استفاده برای اطفال، به والدین اجازه می‌دهد كه در بهبود كودكانشان مشاركت داشته باشند.
نسبت قابل توجهی از كودكان 9 تا 20 ماهه در صورت استفاده از یك رژیم مایع یا نیمه جامد طی حمله‌های اسهال حاد، می‌توانند دریافت كافی و مداوم آب و الکتروليت‌ها را حفظ نمایند. حتی در اسهال حاد، روده می‌تواند حدود 60 درصد غذای خورده شده را جذب كند.
بعضی از پزشكان، تغذیه مجدد زود هنگام بعد از اسهال حاد را به تعویق می‌اندازند؛ علیرغم این واقعیت كه استراحت روده در واقع زیانبارتر است. تجویز رژیم مایع صاف شده با قند بالا برای بهبود اسهال مناسب نیست.
منبع: دنیای تغذیه ش ۸۸
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر